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混合型医疗保险制度及其实施的探讨
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广告招租，e-mail:yesize@hotmail.com 作者：杨德华 主题类号：C41/社会保障制度 【 文献号 】1-1507 【原文出处】医学与社会 【原刊地名】武汉 【原刊期号】200003 【原刊页号】4～6 【分 类 号】C41 【分 类 名】社会保障制度 【复印期号】200009 【 标 题 】混合型医疗保险制度及其实施的探讨 【英文标题】Investigation on the Development and Implementation ofMixed Type Medical Insurance System Shengzhen Women and Children Hospital,Shengzhen 518028 【 作 者 】杨德华 【作者简介】深圳市妇女儿童医院，深圳 518028 【内容提要】随着我国开放的逐步深入，社会主义市场经济体制逐步建立，社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统，并以相对独立的保险体系而存在，其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程，关系到人民的健康保障。文章对混合型医疗保险模式的内容及其实施进行了探讨。 【英文摘要】With the reform deepening and the establishment of themarket economy system,the social security system in China isdaily trending towards perfection. As an importantconstitu-tional subsystem of the social security system andexisting as a relatively independent insurance system, themedical insurance system model is important to the socialstability and the reformation process, and to the healthsecurity of the great mass.This article probed into the mixedtype medical insurance system and its carrying out. 【关 键 词】混合型/医疗保险制度 the mixed type/medical insurance system 【 正 文 】 中图分类号 R197 文献标识码 A 人类已进入21世纪，21世纪中国将建立新的医疗保险制度模式。我们认为，21世纪我国将建立多层次、多形式的混合型医疗保险模式。所谓多层次，是指享受医疗保险服务水平的多样性，即不仅能满足社会成员最基本的医疗保健需求，还能满足由于收入不同等因素引起的不同层次的医疗保健需求；所谓多形式，是指这种模式在内部结构、经营方式、 筹资方式、支付方式、管理方式、办医方式等方面可以不拘一格。 1 混合型医疗保险模式的内容 1.1 混合型模式的内部结构：混合型模式的内部结构应充分体现其层次性的特点。从保险的目的来看，应包括基本医疗保险、补充性医疗保险；从其实施方式看，应包括法定医疗保险和自愿医疗保险；从医疗保险的费用构成看，应包括单项、双项或多项的组合；从参与保险的人群的收入看，小康人群医疗保险档次要高于贫困人群，等等。只有多层次的内部结构，才能适应不同群体所具有的多种档次的卫生服务需求。 ①基本医疗保险，指针对那些对健康危害大、居民要求服务迫切、医学处理有效性高、公平可及、费用可承担、符合当地道德准则的医疗保健需求所提供的保险服务[1]。 基本医疗保险属于法定医疗保险的范畴，强调的是共济性。在此，公平比效率更为重要，必须坚持公平第一，效率第二的原则。②补充性医疗保险，狭义地说，是指对基本医疗保险的补充，这种补充特指超过基本医疗保险最高支付限额部分的保险，以及非基本医疗保险项目的补充；广义地说，还包括对无基本医疗保险人群的补充[2]。也就是说， 所有基本医疗不予支付的医药费用和尚未覆盖的人群，均是补充性医疗保险的服务内容。 补充性医疗保险包括社会性的和商业性的。社会性补充医疗保险由社会保险机制强制征缴、统一运作；商业性补充医疗保险由商业保险公司举办，自愿投保、约定运作。若介于两者之间，可由社会保险机构统一征缴，然后通过商业保险机构的“再保险”，达到共同分担风险的目的。补充性医疗保险具体又可分为若干个险种，如大病医疗保险、护理医疗保险、手术安全保险等等。 1.2 混合型模式经营方式：混合型医疗保险模式应包括营利性的社会医疗保险和营利性的商业医疗保险。社会医疗保险是通过国家立法强制实施的医疗保险制度，属法定社会保险的范畴。商业医疗保险不能进入基本医疗保险的领域，以保证这一领域所具有的社会公平性。但利用商业保险的优势，可弥补社会保险的某些不足。两种保险方式并存，在一定程度上起到互补作用。 1.3 混合型模式的筹资方式：混合型医疗保险模式应坚持多方筹资，不仅需要扩大政府的财政投入，向各企业及个人征收保险费，而且需要出售部分国有资产，并有组织地大力提倡民间捐款。基本医疗保险的筹资应以国家立法强制执行，以保证其公平性；不属于基本医疗保险的部分应以个人积累为主，但国家应在政策上给予扶持，如用于医疗保险的收入免交个人所得税，企业为职工购买医疗保险的费用，可在税前列支。 1.4 混合型模式的支付方式：混合型医疗保险模式的支付方式应本着“以收定支”的原则，对于基本医疗保险还应注意收支平衡；在支付方式上强调对供需双方实行有效的约束，以保证医疗基金的安全营运。可采取多种办法，如门诊费用与住院费用分离支付；按疾病单元计算费用并预先支付给指定的医疗机构；可实行费用的总额封顶，等等。 1.5 混合型模式的管理方式：混合型医疗保险模式在管理上可实行国家宏观调控，分权管理。国家主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策。政府部门选定几家医院作为基本医疗保险指定的服务单位，引进竞争机制，允许并鼓励医院之间的竞争，采取优胜劣汰的办法。政府有关部门和社会公众代表组成监督机构，监督基本医疗保险基金的收支和管理，监督机构定期听取基本医疗保险机构关于基本医疗保险收支、营运及管理的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对社会医疗保险机构的收支、资金营运情况进行审计。 1.6 混合型模式的办医方式：混合型医疗保险模式允许存在多种办医方式，以有利于参保人疾病的诊治和卫生事业的发展为原则。本文认为可试行股份制医院，即由政府卫生主管部门和商业保险机构共同投资，引进竞争机制，由多方代表成立监督委员会。这种办医方式的优点在于，股份制医院仅存在供需双方（供方指政府卫生主管部门、医疗保险机构、医院，需方指参保人），取消了第三方的存在，使得医疗保险机构和医院的利益一致；同时，由多方代表（包括参保人代表）组成的监督委员会保证了参证人的利益。 2 模式内容的实施 2.1 混合型模式以家庭保障为基础：家庭关系稳定、 家庭成员之间相互提供生活保障，既是中国的民族传统，也是维护社会稳定和建立新型社会保障制度的一种先天优势。因此，混合性模式不是要取代家庭保障功能，而是在满足市场经济改革与社会发展需要的同时，弥补家庭保障功能的弱化[3]。因此，21世纪中国仍然需要维护家庭的稳定，&nb sp;并继续发挥出家庭对社会成员所具有的生活保障功能。因此，应建立“以个人帐户为主、社会统筹为辅的帐统结合”的医疗保险制度，使其尽可能地覆盖全国城乡所有家庭与人口。 2.2 基本医疗保险市场以两角型模式为主体：我国现有的医疗保险模式亦有三角型模式。即投保人（被保险人）、医疗机构、医疗保险机构三方作为独立的体系而存在。我们认为中国今后成功的基本医疗保险模式将是两角型模式，即保险机构与医疗机构合二为一。值得提醒的是，这里论述的基本医疗保险，对保险对象和保险范围有明确的规定，不属于基本医疗保险对象的某些群体或某些疾病采取非两角型模式，以减轻或转移两角型模式的财务风险。 基本医疗服务宗旨是，既为一定医疗区域参保人群提供基本医疗服务，保障参保人就医权利，又要杜绝浪费，有效地控制不合理的医疗费用增长。因此，21世纪基本医疗保险市场要从根本上变革目前的三角型模式为两角型模式。形成既管钱又管医的联合体，这是彻底贯彻医疗社会保险宗旨的体现。联合体可有效地确保参保人员的就医权利，又可以有效地防止和杜绝小病大养和无病呻吟现象，最大限度地减少卫生资源的浪费，真正实现合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 2.3 大病医疗保险、护理医疗保险、享受型医疗服务消费， 以三角型模式为主，次三角型模式为辅：两角型模式提供的是基本保险，实现的是收益群体在疾病医疗方面的社会公平权益，采取的是强制推行的实施方式；而次三角型模式提供的则是超出基本医疗保险范围和水平的医疗保障，实现的是行业或企业内部的公平，采取的是团体或群体自愿的方式。两角型模式的定位已经为次三角型模式的建立留下了很大的发展空间。当然，社会救助也有益于大病医疗，避免一部分社会成员因生活困难而无钱治病的情况出现。 众所周知，商业医疗保险是以盈利为主要目的的企业经营活动，其保障水平不受国家财政、物价上涨、社会平均消费水平等因素的影响，而完全取决于被保险人缴纳保险费的多少和实际受损的性质与程度。商业医疗保险多数采用三角型模式。商业性医疗保险可开设灵活多样的保险种类（如单项保险、多项保险、定额保险等）及投保形式（如个人投保、企业投保、双方投保等），供不同收入水平的社会成员选择，投保水平可高可低，险种可因人因地设置有利于满足不同层次的医疗保健需求。从我国目前的社会收入状况来看，收入差距拉大的趋势并不可能在短期内解决，因此在21世纪，我国会有相当一部分中等收入以上的群体不满足两角模式所规定的保障程度，愿意出钱享受较高的医疗服务消费。两角模式的保障水平受劳动者原有生活水平、国家财政负担能力等多种因素的影响，在一定程度上制约了医疗服务水平的提高。但在三角型模式中，需方多投保多受益和供方要取得高效益是永恒的目标，盈利的动机必然促进医疗资源合理利用，减少浪费的发生。同时，不同医疗保险机构间的竞争，有效地提高了投保人的经济补偿水平，推动着医疗服务水平的提高。 2.4 流动人口、 边缘人口的医疗保险实施模式：随着经济体制改革的进一步深入和市场经济的迅猛发展，我国已形成多种经济形式并存的局面。其中，集体、私营、三资企业的职工占有相当规模，他们的医疗福利情况较国有企业的职工有明显的差距，医疗费用全部由职工自己来承担。一些自谋职业、下岗职工及失业者的经济情况也参差不齐，一部分人已经非常困难，他们的医疗保险问题成为个人、医疗单位和社会普遍关注的焦点。 与常住人员相比，流动人口难于采取两角型保险模式，工作流动性大，如果按照两角型模式反而受到制约，给参保人带来诸多不便。边缘人口是相对国有企业、公司制企业、事业单位员工而言的，比如职工家属、个体工商者、乡村来城务工者、私营企业主、下岗职工、失业者等，这一个庞大的社会群体，很难被纳入统一的两角型保险模式中。在21世纪，随着《医疗保险法》的颁布，不论是流动人口还是边缘人口，不管其参加医疗保险是否自愿行为，都将变为政府带有强制的行为，实行多种医疗保险方式。笔者认为，设立一种全国通用的经过计算机网络处理的健康保健卡，对参与医疗保险的流动人口的管理十分必要，同样也适用于一部分边缘人口。健康保险卡宜实行大病（住院）基本医疗保险。对于经营规模较大的私营企业，可以按统帐结合的形式参加基本医疗保险，也可以先参加大病（住院）基本医疗保险，待条件具备后，再参加统帐结合的基本医疗保险。对于个体工商户及私营业主缴纳医疗保险费宜采用上年度的社会平均工资为基数，半年或年初一次性缴纳；个体工商户雇工和私营企业职工宜依据本人工资收入，按约定每月（季）缴纳，或规定参保半年至1年后开始享受。同时要制定管理制度， 防止“无病不参保，一有大病 就参保、病好就中断”的现象发生。 2.5 农村医疗保险制度的模式：我国农村人口占全国人口的80 ％以上，且随着农村改革开放的深入，农村居民的生活水平显著提高，对卫生服务的需求水平也越来越高。如何满足农村居民多层次的医疗保健需求，减轻农民的医疗风险，已成为目前急待解决的问题之一。过去，建立在计划经济体制上的农村合作医疗制度，曾在保障广大农民健康方面发挥过巨大作用，但已不再适应社会主义市场经济的新形势，不再适应农村当前的经济发展水平，必须从实际出发，因地制宜，引入保险机制，进行一系列的改革。 农村医疗保险制度应是一种农民互助合作和社会医疗保险相结合的新型健康保障制度。应遵循以下原则：①自愿参加的原则；②农民互助共济为主，政府扶持为辅的原则；③发展和完善合作医疗制度的原则。 实施农村医疗保险的目的是减轻农民的医疗费用负担，保证农民得到基本医疗服务，帮助农民抗拒大病风险，尽可能地满足农村居民多层次的医疗服务需求。 农村医疗保险制度的内部结构理论上亦应具有多层次的特点，以满足居民不同的医疗服务需求。但由于农村各地区的经济水平发展不平衡，贫富相差悬殊，针对这一特点，将农村医疗保险制度的分为浅保险和全保险制度[4]。 浅保险是指以发生频率低而费用高的医疗风险为主要保障内容的保险。从我国的特殊国情出发，我国的农村医疗保险应从保障发生频率低但费用额大的最大医疗风险开始，逐步向费用低而发生频率高的门诊医疗发展，即从浅保险向全保险制度发展。之所以提出浅保险，是由于浅保险具有以下特点[4]：①缴费少，保障性强； ②具有连续扩张的特点，可根据实际情况加以不断扩张。 【参考文献】 1 袁长海等.基本医疗需要的界定和健康保险模式.医学与社会，1996，（7）：17 2 周寿棋. 补充性医疗保险与医疗保险的补充. 中国卫生政策，1999，（7）：13 3 郑功成.论中国社会保险制度的改革.医学与社会，1998，（4）：1 4 梁鸿.农村医疗保障综合研究.中国卫生事业管理，1999，（8）：403
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